Formulaire de déclaration supplémentaire des personnes physiques
pour les requêtes/demandes et la soumission de documents
en raison du 14ème paquet de sanctions contre la Russie
au sens de l’article 5s, paragraphe 1, du règlement (UE) no 833/2014

En tant que personne physique qui dépose une demande d’un droit de propriété intellectuelle auprès de l’Office allemand des brevets et des marques, vous devez obligatoirement retourner le présent formulaire rempli à l’Office allemand des brevets et des marques, cf. le Communiqué de la Présidente no 1/2024. Si la demande est déposée par des codemandeurs, chaque personne doit fournir le présent formulaire.

L’Office allemand des brevets et des marques ne traitera votre (vos) demande(s) de droits de propriété intellectuelle que si la déclaration supplémentaire est fournie.

Référence officielle (le cas échéant)

Identité et adresse

Nom, prénom
Rue, numéro de maison
Code postal	Commune
Pays (à remplir uniquement si l’adresse est hors d’Allemagne)

Déclaration :

Je suis ressortissant(e) russe.	Non	Oui (veuillez répondre aux questions ci-dessous)
Je réside en Russie.	Non	Oui (veuillez répondre aux questions ci-dessous)

Questions supplémentaires si vous avez répondu oui à l’une des questions ci-dessus :

Je suis ressortissant(e) d’un État membre de l’Union européenne, d’un pays membre de l’Espace économique européen ou de la Suisse.	Oui	Non
Je suis titulaire d’un titre de séjour temporaire ou permanent dans un État membre de l’Union européenne, dans un pays membre de l’Espace économique européen ou en Suisse.	Oui	Non
Si vous êtes titulaire d’un titre de séjour temporaire, veuillez indiquer la date d’expiration :
Je dois prouver, sur demande de l’Office allemand des brevets et des marques, les informations fournies. Pendant les procédures d’enregistrement en cours ou futures, je dois informer, spontanément et sans délai, l’Office allemand des brevets et des marques de toute modification des informations fournies ci-dessus.
Lieu, date	Signature
En qualité de (le cas échéant)

Cochez les mentions utiles.

Les États membres sont les suivants : Belgique, Bulgarie, République tchèque, Danemark, Allemagne, Estonie, Irlande, Grèce, Espagne, France, Croatie, Italie, Chypre, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Hongrie, Malte, Pays-Bas, Autriche, Pologne, Portugal, Roumanie, Slovénie, Slovaquie, Finlande, Suède.

L’Espace économique européen (EEE) regroupe les 27 États membres de l’UE et les trois États membres de l’Association européenne de libre-échange (AELE) (Islande, Liechtenstein et Norvège).