An das Deutsche Patent- und Markenamt 80297 München
Antrag auf Eintragung des Schutzes einer Topografie eines mikroelektronischen Halbleitererzeugnisses
(1)	Sendungen des Deutschen Patent- und Markenamts sind zu richten an:
Name, Vorname oder Firma
TT	MM	JJJJ
Straße, Hausnummer / ggf. Postfach	Datum
TELEFAX	TT	MM	JJJJ
vorab am
Postleitzahl	Ort
(2)	Zeichen des Anmelders/Vertreters (max. 20 Stellen)	Telefon des Anmelders/Vertreters
(3)	Der Empfänger in Feld (1) ist der	ggf. Nr. der Allgemeinen Vollmacht
Anmelder	Zustellungsbevollmächtigte	Vertreter
(4) nur aus-zufüllen, wenn abwei-chend von Feld (1)	Anmelder
Name, Vorname oder Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer (kein Postfach!)
Handels-register-nummer nur bei Firmen anzu-geben
Postleitzahl	Ort	Land (falls nicht Deutschland)
Der Anmelder ist eingetragen im Handelsregister Nr.
beim Amtsgericht
Vertreter
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
(5)	Staatsangehörigkeit des Anmelders	Gewöhnlicher Aufenthalt oder Sitz der Niederlassung des Anmelders
(6) soweit bekannt	Anmelder-Nr.	Vertreter-Nr.
Zustelladressen-Nr.
(7)	Bezeichnung der Topografie
TT	MM	JJJJ
(8)	Tag der ersten nicht nur vertraulichen geschäftlichen Verwertung
(9)	Erklärung zur Schutzberechtigung
Der Anmelder hat die Topografie selbst geschaffen.
Die Topografie wurde im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses oder im Auftrag geschaffen, dem Anmelder steht das Recht gemäß § 2 Absatz 2 Halbleiterschutzgesetz bzw. gem. Vertrag zu.
TT	MM	JJJJ
Der Anmelder hat das ausschließliche Recht gem. § 2 Absatz 4 Halbleiterschutzgesetz. Er hat die Topografie erstmalig in der EU nicht nur vertraulich geschäftlich verwendet am:
Der Anmelder ist Rechtsnachfolger des Schutzberechtigten.
(10)	Erklärungen zum Schutzgegenstand
Der Schutzgegenstand ist Staatsgeheimnis i. S. des § 93 StGB.
Es kommt in Betracht, dass der Gegenstand Staatsgeheimnis ist. Verwendungszweck:
Die mit "G" besonders gekennzeichneten Teile der Anmeldungsunterlagen werden zum Geschäfts- oder Betriebsgeheimnis erklärt.
(11) Kosten-hinweise siehe Seite 4	Gebührenzahlung in Höhe von	EUR
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung (nach Erhalt der Empfangsbestätigung) Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (Swift-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Vordruck A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen).
ist beigefügt.
Angaben zum Verwendungszweck (Vordruck A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt.
Wird die Anmeldegebühr nicht innerhalb von 3 Monaten nach dem Tag des Eingangs der Anmeldung gezahlt, so gilt die Anmeldung als zurückgenommen!

(12)	Anlagen
1.	Stück Unterlagen zur Veranschaulichung der Topografie
2.	Stück Datenträger
3.	Stück Ausdrucke von Datenträgern
4.	Seite(n) Beschreibung
5.	Vertretervollmacht
6.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
(13)	Unterschrift(en)
(14)	Funktion des Unterzeichners

Kostenhinweise

Die Antragsgebühr beträgt 300,-- EUR (Gebührennummer 361 100)*).

Wird diese Gebühr nicht innerhalb von 3 Monaten nach Einreichung der Anmeldung entrichtet, so gilt die Anmeldung als zurückgenommen (§ 6 PatKostG)!

Bei der Zahlung sind der Vermerk „Topografie“, der Verwendungszweck in Form der Gebührennummer (s.o.) und, soweit bekannt, das vollständige Aktenzeichen anzugeben.

Die Zahlung einer Gebühr bestimmt sich nach der Verordnung über die Zahlung der Kosten des Deutschen Patent- und Markenamts und des Bundespatentgerichts (Patentkostenzahlungsverordnung - PatKostZV). Danach können Gebühren wie folgt entrichtet werden:

1. durch Bareinzahlung bei den Geldstellen des Deutschen Patent- und Markenamts;

durch Überweisung auf ein Konto der zuständigen Bundeskasse für das Deutsche Patent- und Markenamt;

3.	durch Bareinzahlung bei einem inländischen oder ausländischen Geldinstitut auf ein Konto der zuständigen Bundeskasse für das Deutsche Patent- und Markenamt;

4.	durch Erteilung eines gültigen SEPA-Basis-Lastschriftmandats mit Angaben zum Verwendungszweck.

Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Fax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt. Andernfalls gilt als Zahlungstag der Tag des Eingangs des Originals.

Bitte benutzen Sie hierfür die auf unserer Internetseite www.dpma.de bereitgestellten Formulare (A 9530 und A 9532) und beachten Sie die dort zur Verfügung stehenden Hinweise zum SEPA-Verfahren (insbes. Mitteilung der Präsidentin Nr. 8/13).

Die Anmeldegebühr soll, sofern die Zahlung nicht durch SEPA-Basis-Lastschriftmandat erfolgt, erst nach Mitteilung des amtlichen Aktenzeichens gezahlt werden.

Bei jeder Zahlung sind das vollständige Aktenzeichen und die Gebührennummer, die sich aus den Gebührenverzeichnissen (Anlage zu § 2 Abs. 1 PatKostG und Anlage zu § 2 Abs. 1 DPMAVwKostV) ergibt, sowie der Einzahler anzugeben. Die Gebührennummern sämtlicher Gebühren und Auslagen können dem Kostenmerkblatt (Vordruck A 9510) entnommen werden. Unkorrekte bzw. unvollständige Angaben führen zu Verzögerungen in der Bearbeitung.

*) Stand: Juli 2016	(Die jeweils gültige Gebühr können Sie dem Kostenmerkblatt A 9510 oder dem
Internet - siehe Adresse in der Fußzeile auf dieser Seite - entnehmen.)