Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
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(1)	Angaben zum Patent bzw. zur Patentanmeldung	Zustimmungserklärung zur Eintragung
Aktenzeichen (bei mehreren betroffenen Akten bitte gesonderte Liste beifügen):
eines Rechtsübergangs (§ 28 DPMAV)
einer Verpfändung (§ 29 DPMAV)
eines sonstigen dinglichen Rechts (§ 29 DPMAV)
TT	MM	JJJJ
Datum
TT	MM	JJJJ
Telefax vorab am
(2)	Patentanmelder/-inhaber
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer (kein Postfach!)
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Han-delsre-gister-nummer nur bei Firmen anzuge-ben
Eingetragen im Handelsregister Nr.	beim Amtsgericht
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:
(3)	Vertreter des Patentanmelders/-inhabers
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:

Anmelder-Nr.	Vertreter-Nr.
Zustelladressen-Nr.
(4)	Angaben zum Berechtigten
Name, Vorname / Bezeichnung des Rechtsnachfolgers / des dinglichen Berechtigten
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
(5)	Das Recht an dem Patent bzw. der Patentanmeldung
wird übertragen (§ 28 DPMAV)
wird verpfändet (§ 29 DPMAV)
ist Gegenstand eines sonstigen dinglichen Rechts (§ 29 DPMAV), nämlich
(6)	Der Rechtsübergang / das dingliche Recht erfasst
alle Patente bzw. Patentanmeldungen
folgende Patente bzw. Patentanmeldungen
lfd. Nr. laut Anlageblatt des Patents bzw. der Patentanmeldung

(7)	Anlagen
(8)	Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen". Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) des Antragstellers ggf. Firmenstempel