Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
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(1)	Angaben zum Patent bzw. zur Patentanmeldung	Antrag auf Eintragung
einer Verpfändung (§ 29 DPMAV)
Aktenzeichen (bei mehreren betroffenen Akten bitte gesonderte Liste beifügen):
eines sonstigen dinglichen Rechts (§ 29 DPMAV)
einer Maßnahme der Zwangsvollstreckung (§ 30 Abs. 1 DPMAV)
eines Insolvenzverfahrens (§ 30 Abs. 2 DPMAV)
TT	MM	JJJJ
Datum
TT	MM	JJJJ
Telefax vorab am
(2)	Patentanmelder/-inhaber
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer (kein Postfach!)
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Han-delsre-gister-nummer nur bei Firmen anzuge-ben
Eingetragen im Handelsregister Nr.	beim Amtsgericht
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:
(3)	Vertreter des Patentanmelders/-inhabers
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:

Anmelder-Nr.	Vertreter-Nr.
Zustelladressen-Nr.
(4)	Insolvenzverwalter
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:
(5)	Angaben zum Antragsteller
Name, Vorname / Bezeichnung des
dinglich Berechtigten / Gläubigers
Betreibers der Zwangsvollstreckung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:
(6)	Angaben des Vertreters / des Antragstellers
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:

(7)	Anlagen
Vollmacht
Zustimmungserklärung des Patentanmelders/Patentinhabers (bitte Formblatt P 3201 benutzen)
Nachweise: z.B. Pfändungsbeschluss, Vertrag
Bestallungsurkunde
Eröffnungsbeschluss im Insolvenzverfahren
(8)	Gemeinsamer Antrag des Patentanmelders/-inhabers und des Erwerbers des dinglichen Rechts
Zustimmungserklärung P 3201 entfällt in diesem Fall
(9)	Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen". Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) des Anmelders / Inhabers / Insolvenzverwalters ggf. Firmenstempel	Datum	Unterschrift(en) des Antragstellers ggf. Firmenstempel

Die Pfändung eines Schutzrechts stellt eine Maßnahme der Zwangsvollstreckung nach § 30 Abs. 1 DPMAV dar.