An das Deutsche Patent- und Markenamt 80297 München
Standardformular für die Mitteilung gemäß Artikel 5 Absatz 2 Buchstaben b und c der Verordnung (EG) 469/2009, geändert durch Verordnung (EU) 2019/933
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a)	Name und Anschrift des Herstellers
TT	MM	JJJJ
Straße, Hausnummer / ggf. Postfach	Datum
TELEFAX	TT	MM	JJJJ
vorab am
Postleitzahl	Ort
b)	Herstellungszweck
Ausfuhr	Lagerung	Ausfuhr und Lagerung
c)	Mitgliedstaat, in dem die Herstellung vorgenommen werden soll, und Mitgliedstaat, in dem die (etwaige) erste verbundene Handlung vor der Herstellung stattfinden soll
Herstellungsmitgliedstaat
(Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung)
d)	Nummer des im Herstellungsmitgliedstaat erteilten Zertifikats und Nummer des im Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung vor der Herstellung erteilten Zertifikats
Im Herstellungsmitgliedstaat erteiltes Zertifikat
(Im Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung vor der Herstellung erteiltes Zertifikat)
e)	Bei Arzneimitteln, die in Drittländer ausgeführt werden sollen, Nummer der Genehmigung für das Inverkehrbringen oder etwas einer solchen Genehmigung Gleichwertiges in jedem Ausfuhrdrittland