An das Deutsche Patent- und Markenamt 80297 München
(1)	Sendungen des Deutschen Patent- und Markenamts sind zu richten an:	Antrag auf Erteilung eines ergänzenden Schutzzertifikats für
Name, Vorname oder Firma
Arzneimittel
Arzneimittel einschließlich Verlängerung der Laufzeit
Pflanzenschutzmittel
TT	MM	JJJJ
Straße, Hausnummer / gegebenenfalls Postfach	Datum
TELEFAX	TT	MM	JJJJ
vorab am
Postleitzahl	Ort
(2)	Zeichen des Anmelders/Vertreters (maximal 20 Stellen)	Telefon des Anmelders/Vertreters
(3)	Der Empfänger in Feld (1) ist der	gegebenenfalls Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Anmelder	Zustellungsbevollmächtigte	Vertreter
(4) nur aus-zufüllen, wenn abwei-chend von Feld (1) Bei GbR siehe Hinweis Seite 4	Anmelder ( weitere Anmelder/vertretungsberechtigte Gesellschafter einer GbR sind auf einem gesonderten Blatt angegeben)
Name, Vorname oder Firma laut Register
Straße, Hausnummer (kein Postfach!)
Postleitzahl	Ort	Land (falls nicht Deutschland)
Der Anmelder ist eingetragen in folgendem Register:
Registerart und Registernummer	Registergericht
Vertreter
Name, Vorname oder Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort

(5) soweit bekannt	Vertreter-Nummer	Zustelladressen-Nummer
(6)	Bezeichnung der durch das Grundpatent geschützten Erfindung (Titel des Grundpatents; bei Überlänge auf gesondertem Blatt)	Nummer des Grundpatents
gegebenenfalls deutsches Aktenzeichen
(7)	Bezeichnung des Erzeugnisses (Wirkstoff oder Wirkstoffzusammensetzung), für das ein Zertifikat erteilt werden soll (bei Überlänge auf gesondertem Blatt)
(8)	Nummer, Zeitpunkt und Gültigkeit der ersten Genehmigung für das Inverkehrbringen des Erzeugnisses in Deutschland
Am Anmeldetag des Zertifikats noch gültig
(falls zutreffend bitte ankreuzen)
Nr.:	vom
(9)	Nummer und Zeitpunkt der ersten Genehmigung für das Inverkehrbringen des Erzeugnisses in der Europäischen Union (EU) oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR), falls diese vor der Genehmigung nach (8) erteilt wurde
Nr.:	vom
(10)	Der Antrag betrifft kein Arzneimittel, das als Arzneimittel für seltene Leiden ausgewiesen ist.

(11) Erläu-terung und Kosten-hinweise siehe Seite 4	Gebührenzahlung in Höhe von	EUR
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung (nach Erhalt der Empfangsbestätigung) Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (Swift-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Vordruck A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen).
ist beigefügt.
Angaben zum Verwendungszweck (Vordruck A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt.
(12)	Anlagen
1.	Kopie der Genehmigung nach (8)
2.	Angabe der Identität des Erzeugnisses der Genehmigung nach (9)
3.	Angabe der Rechtsvorschrift, auf deren Grundlage das Verfahren der Genehmigung nach (9) durchgeführt wurde
4.	Kopie der Veröffentlichung der Genehmigung nach (9) im amtlichen Mitteilungsblatt
5.	Übersetzungen
6.	Angaben (einschließlich Nachweis der chemischen Zusammensetzung des Erzeugnisses) zur Erläuterung des Schutzes des Erzeugnisses durch das Grundpatent (§19 Patentverordnung)
7.	Vollmacht
8.	Kopie der Erklärung über die Übereinstimmung des Antrags auf Genehmigung (siehe Feld 8) mit dem gebilligten und ausgeführten pädiatrischen Prüfkonzept (und über die Wiedergabe der Studienergebnisse in der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels)
9.	Kopie der Entscheidung gemäß Art. 34 der Richtlinie 2001/83/EG beziehungsweise Nachweis, dass das Erzeugnis in allen anderen Mitgliedstaaten der EU zugelassen ist
10.	Kopie der Genehmigung einer neuen Indikation
11.	Kopie des Abänderungsbescheids
12.	Angabe der Identität des Erzeugnisses, für das die Genehmigung einer neuen Indikation beantragt wurde, mit dem Erzeugnis, für das das Schutzzertifikat beantragt wird
13.	Angaben zum geografischen Herkunftsort biologischen Materials
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
(13)	Unterschrift/en (Bei mehreren Anmeldern ohne gemeinsamen Vertreter sind die Unterschriften sämtlicher Anmelder erforderlich)
(14)	Funktion des Unterzeichners (zum Beispiel Prokurist, Geschäftsführer)
Bitte beachten Sie die Hinweise auf der nächsten Seite

Ausführliche Hinweise für das Ausfüllen des Antrages finden Sie im „Merkblatt zum Anmeldeformular für Schutzzertifikate“ (P 2798)

Erläuterung zu Feld (4)

Ist eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts nicht im Gesellschaftsregister eingetragen, sind zusätzlich der Name und die Anschrift - unter Angabe von Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort - mindestens eines vertretungsberechtigten Gesellschafters auf einem gesonderten Blatt anzugeben.

Erläuterung zu Feld (11)

Das SEPA-Basis-Lastschriftverfahren ersetzt ab 1. Dezember 2013 das bisherige Zahlungsverfahren per Einzugsermächtigung. Gebühren können ab diesem Zeitpunkt durch Erteilung eines gültigen SEPA-Basis-Lastschriftmandats mit Angaben zum Verwendungszweck gezahlt werden. Bitte benutzen Sie hierfür die auf unserer Internetseite www.dpma.de bereitgestellten Formulare (A 9530 und A 9532) und beachten Sie die dort zur Verfügung stehenden Hinweise zum SEPA-Verfahren (insbesondere Mitteilung der Präsidentin Nr. 8/13).

Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Fax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt.

Kostenhinweise

Die jeweils gültigen Gebühren und Auslagen können Sie dem Kostenmerkblatt A 9510 entnehmen. Informationen zu der Fälligkeit und den Zahlungsfristen können Sie den Hinweisen zu Gebühren in Patentsachen (P 2795) entnehmen.

Gebühr für das Anmeldeverfahren für ein ergänzendes Schutzzertifikat	EUR	300,--	(Gebührennummer 311 500)

Verlängerung der Laufzeit eines ergänzenden Schutzzertifikats	EUR	100,--	(Gebührennummer 311 600)

Jahresgebühr für das 1. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	2.920,--	(Gebührennummer 312 210)

Jahresgebühr für das 2. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	3.240,--	(Gebührennummer 312 220)

Jahresgebühr für das 3. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	3.620,--	(Gebührennummer 312 230)

Jahresgebühr für das 4. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	4.020,--	(Gebührennummer 312 240)

Jahresgebühr für das 5. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	4.540,--	(Gebührennummer 312 250)

Jahresgebühr für das 6. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	4.980,--	(Gebührennummer 312 260)

Bei der Zahlung ist der Verwendungszweck in Form der Gebührennummer (siehe oben) und, soweit bekannt, das vollständige Aktenzeichen anzugeben. Unkorrekte beziehungsweise unvollständige Angaben führen zu Verzögerungen in der Bearbeitung.

Bitte beachten Sie, dass außer der Empfangsbestätigung keine weitere Gebührenbenachrichtigung versandt wird.