Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
GEO
(1)	Nationales Aktenzeichen	Antrag auf Löschung einer eingetragenen geografischen Angabe oder Ursprungsbezeichnung gemäß Artikel 54 Abs. 1 der Verordnung (EU) Nr. 1151/2012
(2)	EG-/EU-Nummer
g.g.A.	g.U.
(3)	Eingetragener Name (geografische Angabe oder Ursprungsbezeichnung), dessen Löschung beantragt wird
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
an Telefaxnummer +49 89 2195 - 2221
(4)	Art des Erzeugnisses
(gemäß Klassifizierung in Anhang XI der DurchführungsVO (EU) Nr. 668/2014)
(5)	Antragstellende Person oder Einrichtung
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend registerrechtlicher Eintragung)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer
(6)	Vertreter der antragstellenden Person oder Einrichtung
(Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer
ggf. Nr. der Allgemeinen Vollmacht
(7)	Art des berechtigten Interesses an der Antragstellung
(bitte eine Erklärung beifügen, aus der sich das berechtigte Interesse des Antragstellers ergibt)
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 bzw. einen Datenträger verwenden)
(8)	Gründe für die Löschung
(bitte die Gründe für die Löschung des eingetragenen Namens sowie die Berechtigung dieses Antrags darlegen)
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 bzw. einen Datenträger verwenden)
(9)	Gebührenzahlung in Höhe von	€
(bei der Zahlung bitte Gebührennummer und Aktenzeichen/EG-/EU-Nummer angeben)
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung (dreimonatige Zahlungsfrist beachten) Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (SWIFT-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Formular A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen)
ist beigefügt
Angaben zum Verwendungszweck (Formular A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt
(10)	Anlagen
Vollmacht
Unterschrift Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en	Funktion/en der/des Unterzeichner/s

Hinweise zum Antrag

zu Feld (9)

Mit dem Antrag auf Löschung einer geografischen Angabe/Ursprungsbezeichnung ist gemäß §§ 2 Abs. 1, 3 Abs. 1 Patentkostengesetz folgende Gebühr zu entrichten:

120 €	Gebührennummer 336 300

Bei der Zahlung geben Sie bitte an:

- den Verwendungszweck (o.g. Gebührennummer)

- das Aktenzeichen (soweit bereits bekannt).

Solange die Gebühr nicht oder nicht vollständig entrichtet ist, erfolgt keine Bearbeitung des Antrags.

Wird die Gebühr nicht innerhalb von 3 Monaten nach der Einreichung des Antrages gezahlt, so gilt der Antrag als zurückgenommen (§ 6 Patentkostengesetz).

Wenn Sie dem DPMA bereits ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat für mehrmalige Zahlungen erteilt haben, füllen Sie bitte das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) aus.

Haben Sie dem DPMA noch kein SEPA-Basis-Lastschriftmandat erteilt, können Sie ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat (als Einzel- oder Mehrfachmandat) erteilen, indem Sie das Formular A 9530 ausfüllen und das ausgefüllte Original an das DPMA übersenden. Ergänzend muss auch das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) ausgefüllt werden. Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Telefax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt. Geht das Original des SEPA-Mandats nicht innerhalb der Monatsfrist ein, so gilt der Tag des Eingangs des Originals als Zahlungstag.

Weitere Einzelheiten zur Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschriftverfahren können Sie dem „Merkblatt über die Nutzung der Verfahren der SEPA-Zahlungsinstrumente“ entnehmen.