Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
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(1)	Angaben zur Marke	Antrag auf vollständige Löschung einer Marke teilweise Löschung einer Marke wegen Verzicht
Registernummer
Markendarstellung
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
TT	MM	JJJJ
nur per Telefax am
siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)	an Telefaxnummer +49 89 2195 - 2221
(2)	Antragsteller (Inhaber der Marke)
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend registerrechtlicher Eintragung)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(3)	Vertreter des Antragstellers
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen

(4)	Sendungen des Amtes sind zu richten an
Antragsteller (Inhaber der Marke)	Vertreter
folgenden Zustellungsbevollmächtigten
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(5)	Zustimmungserklärung Dritter (Personen, die im Register als Inhaber eines Rechts an der Marke eingetragen sind):
hiermit stimme/n ich/wir zu
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en ggf. Firmenstempel
siehe Anlage
(6)	Nur bei Antrag auf teilweise Löschung auszufüllen!
Folgende Waren/Dienstleistungen sollen aufgrund des Antrags auf teilweise Löschung der Marke wegen Verzicht gelöscht werden: Bitte hier nur Waren und/oder Dienstleistungen angeben, die gelöscht werden sollen!
Klassen	Waren/Dienstleistungen (zwingend zu benennen, Angabe lediglich der Klassen ist nicht ausreichend)
(Das Verzeichnis der zu löschenden Waren/Dienstleistungen wurde als Anlage beigefügt; bei Platzmangel bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)

(7)	Anlagen
Markendarstellung
Vollmacht
Zustimmungserklärung
Verzeichnis der Waren/Dienstleistungen
(8)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en	Funktion/en des/der Unterzeichner/s