Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Antrag auf Ausfertigung Registerauszug Heimatbescheinigung mit Apostille	3
(1)	Sendungen des Deutschen Patent- und Markenamts sind zu richten an
Name, Vorname oder Firma
Straße, Hausnummer/ggf. Postfach	TT	MM	JJJJ
nur per Telefax am
an Telefaxnummer +49 89 2195 - 2221
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer
(2) nur auszufüllen, wenn abweichend von Feld (1)	Antragsteller
Name, Vorname oder Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend registerrechtlicher Eintragung)
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
(3)	Angaben zur eingetragenen Marke (nur eine Marke pro Formular)
Registernummer
Anmeldetag
Markendarstellung

(4)	Zum aktuellen Stand sollen gefertigt werden	Anzahl
unbeglaubigter Registerauszug
(15 €, Gebührennummer 301 110)
beglaubigter Registerauszug
(20 €, Gebührennummer 301 100)
Heimatbescheinigung
(15 €, Gebührennummer 301 330)
mit Apostille für das Land:
(25 €)
(5)	Gebührenzahlung in Höhe von	€
(bei der Zahlung bitte Gebührennummer/n und Aktenzeichen/Registernummer angeben)
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (SWIFT-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Formular A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen)
ist beigefügt
Angaben zum Verwendungszweck (Formular A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt
(6)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift, Stempel
Hinweis Anfragen grundsätzlicher Art zu Heimatbescheinigungen, Registerauszügen und Prioritätsbelegen können an die Markenverwaltung unter der Telefonnummer +49 3641 40 - 5710 gerichtet werden.