Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
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(1)	Angaben zur Marke	Antrag auf Eintragung
Aktenzeichen/Registernummer
einer Verpfändung
eines sonstigen dinglichen Rechts (derzeit nur Nießbrauch möglich)
einer Maßnahme der Zwangsvollstreckung
Markendarstellung	eines Insolvenzverfahrens
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
TT	MM	JJJJ
nur per Telefax am
siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)	an Telefaxnummer +49 89 2195 - 2221
(2)	Anmelder/Inhaber der Marke
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend DPMAregister)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(3)	Vertreter des Anmelders/Inhabers der Marke (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen

(4)	Insolvenzverwalter
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(5)	Gemeinsamer Antrag des Inhabers der Marke und des Erwerbers des dinglichen Rechts
Zustimmungserklärung des Inhabers der Marke zur Eintragung des dinglichen Rechts (siehe Formular W 7024)
(6)	Dinglich Berechtigter
Betreiber der Zwangsvollstreckung/des Insolvenzverfahrens
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(7)	Vertreter des dinglich Berechtigten (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(8)	Sendungen des Amts sind weiterhin zu richten an den
bisherigen Inhaber der Marke
folgenden Zustellungsbevollmächtigten
Vertreter
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(9)	Anlagen
Wiedergabe der Marke
Vollmacht
Zustimmungserklärung des Inhabers der Marke zur Eintragung des dinglichen Rechts
Nachweise (z.B. Pfändungsbeschluss)
(10)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en ggf. Firmenstempel (eingetragener Inhaber/Anmelder der Marke oder sein Vertreter)	Datum	Unterschrift/en ggf. Firmenstempel (des dinglich Berechtigten oder sein Vertreter)
Funktion/en des/der Unterzeichner/s	Funktion/en des/der Unterzeichner/s