Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
3
(1)	Angaben zur Marke	Erklärung der Teilung
Aktenzeichen/Registernummer	der Anmeldung
der Eintragung
einer Marke
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
nur per Telefax an Telefaxnummer +49 89 2195 - 4000
(2)	Anmelder/Inhaber der Marke
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend registerrechtlicher Eintragung)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer
(3)	Vertreter des Anmelders/Inhabers (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adresssen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
(4)	Sendungen des Amtes sind zu richten an
Anmelder/Inhaber der Marke	Vertreter
folgenden Zustellungsbevollmächtigten
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer
(5)	Angaben zur ursprünglichen Anmeldung oder Eintragung
Markendarstellung
siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)
(6)	Die Anmeldung/Eintragung der Marke soll für folgende Waren/Dienstleistungen als abgetrennte Anmeldung/Eintragung weiterbehandelt werden
Klassen	Waren und/oder Dienstleistungen
siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)
(7)	Antrag auf beschleunigte Prüfung (nur bei Teilung einer Anmeldung möglich)
(8)	Die Priorität wird in Anspruch genommen
für alle abgetrennten Waren/Dienstleistungen
für folgende Waren/Dienstleistungen
Klassen	Waren und/oder Dienstleistungen
siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)
Ausländische Priorität
Nummer
Tag der Anmeldung
Staat
Ausstellungspriorität (bitte ggf. das Formular W 7708 verwenden)
Tag der erstmaligen Zurschaustellung
Name und Ort der Ausstellung (Messe)
(9)	Gebührenzahlung (bei der Zahlung bitte Gebührennummer/n und Aktenzeichen/Registernummer angeben; gesetzliche Zahlungsfrist beachten, siehe letzte Seite) (Gesetzliche Zahlungsfrist beachten, siehe letzte Seite)
Teilungsgebühr	300	€
Beschleunigungsgebühr (siehe Feld 7)	€
gesamt	€
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung Zahlungsempfänger: Bundeskasse Halle/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (SWIFT-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Formular A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen)
ist beigefügt
Angaben zum Verwendungszweck (Formular A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt.
(10)	Anlagen
(11)	Unterschrift Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en	Funktion/en des/der Unterzeichner/s

Hinweise zum Antrag

zu Feld (9)

Für das Verfahren bei Teilung einer Anmeldung und bei Teilung der Eintragung einer Marke sind gemäß §§ 2 Abs. 1, 3 Abs. 1 Patentkostengesetz folgende Gebühren zu entrichten:

Gebühr bei Teilung einer Anmeldung (§ 46 MarkenG)	300 €	Gebührennummer 331 700
Gebühr bei Teilung einer Eintragung (§§ 46, 27 Abs. 4 MarkenG)	300 €	Gebührennummer 333 100
Gebühr für den Antrag auf beschleunigte Prüfung nach § 38 MarkenG (nur bei Teilung einer Anmeldung möglich)	200 €	Gebührennummer 331 500

Die Zahlung der Teilungsgebühr muss innerhalb von drei Monaten nach Zugang der Teilungserklärung erfolgen. Werden die Gebühren nach dem Patentkostengesetz für das Teilungsverfahren nicht oder nicht vollständig innerhalb der Frist entrichtet, so gilt die abgetrennte Anmeldung als zurückgenommen (§ 40 Abs. 2 S. 1 Markengesetz) bzw. gilt dies als Verzicht auf die abgetrennte Eintragung (§ 46 Abs. 3 S. 1 Markengesetz).

Wird die Gebühr für den Antrag auf beschleunigte Prüfung nicht innerhalb von drei Monaten nach der Einreichung des Antrages gezahlt, so gilt der Antrag auf beschleunigte Prüfung als zurückgenommen (§ 6 Patentkostengesetz).

Bei der Zahlung geben Sie bitte an:

den Verwendungszweck (Teilungsgebühr und ggf. Beschleunigungsgebühr) und

das Aktenzeichen/die Registernummer der zu teilenden Anmeldung/der zu teilenden eingetragenen Marke

Wenn Sie dem DPMA bereits ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat für mehrmalige Zahlungen erteilt haben, füllen Sie bitte das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) aus.

Haben Sie dem DPMA noch kein SEPA-Basis-Lastschriftmandat erteilt, können Sie ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat (als Einzel- oder Mehrfachmandat) erteilen, indem Sie das Formular A 9530 ausfüllen und das ausgefüllte Original an das DPMA übersenden. Ergänzend muss auch das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) ausgefüllt werden. Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Telefax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt. Geht das Original des SEPA-Mandats nicht innerhalb der Monatsfrist ein, so gilt der Tag des Eingangs des Originals als Zahlungstag.

Weitere Einzelheiten zur Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschriftverfahren können Sie dem „Merkblatt über die Nutzung der Verfahren der SEPA-Zahlungsinstrumente“ entnehmen.