Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
GEO
(1)	Nationales Aktenzeichen	Antrag auf Änderung der Produktspezifikation einer eingetragenen geografischen Angabe oder Ursprungsbezeichnung nach Artikel 53 der Verordnung (EU) Nr. 1151/2012
(2)	EG-/EU-Nummer
g.g.A.	g.U.
(3)	Eingetragene geografische Angabe oder Ursprungsbezeichnung
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
an Telefaxnummer +49 89 2195 - 2221
(4)	Datum der Veröffentlichung des Einzigen Dokuments oder der Zusammenfassung im Amtsblatt der EU
(5)	Antragsteller	Rechtsform
Name der antragstellenden Vereinigung/Namen der Antragsteller	Der Antragsteller ist eine Vereinigung von
Erzeugern/Verarbeitern (Anzahl: )
anderen Personen (Anzahl: )
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer
(6)	Vertreter des Antragstellers
(Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
(7)	Umstände, aus denen sich das berechtigte Interesse des Antragstellers ergibt
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 bzw. einen Datenträger verwenden)
(8)	Rubriken der Produktspezifikation, auf die sich die Änderung bezieht
Name des Erzeugnisses
Beschreibung des Erzeugnisses
Geografisches Gebiet
Ursprungsnachweis
Herstellungsverfahren
Zusammenhang mit dem geografischen Gebiet
Etikettierung
Einzelstaatliche Vorschriften
Sonstige (zu präzisieren)
(9)	Art der Änderung(en)
Änderung der Spezifikation, die keine Änderung des veröffentlichten „Einzigen Dokuments“ erfordert
Änderung der Spezifikation, die eine Änderung des veröffentlichten „Einzigen Dokuments“ erfordert
Änderung der Spezifikation einer eingetragenen g.U. oder g.g.A., für die weder ein „Einziges Dokument“ noch eine „Zusammenfassung“ veröffentlicht wurde
Vorübergehende Änderung der Spezifikation aufgrund der Einführung verbindlicher gesundheitspolizeilicher oder pflanzenschutzrechtlicher Maßnahmen durch die Behörden
(10)	Änderungen (geben Sie bitte für jede angekreuzte Rubrik die beabsichtigten Änderungen an)
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 bzw. einen Datenträger verwenden)
(11)	Begründung
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 bzw. einen Datenträger verwenden)
(12)	Gebührenzahlung in Höhe von	€
(bei der Zahlung bitte Gebührennummer und nationales Aktenzeichen/EG-/EU-Nummer angeben)
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung (dreimonatige Zahlungsfrist beachten) Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (SWIFT-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat ()
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen)
ist beigefügt
Angaben zum Verwendungszweck () des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt
(13)	Anlagen
Ursprüngliche Spezifikation
Ursprüngliche/s „Einziges Dokument“/Zusammenfassung
Geänderte Spezifikation
Geändertes „Einziges Dokument“/geänderte Zusammenfassung
Vollmacht
(14)	Unterschrift Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en	Funktion/en der/des Unterzeichner/s

Hinweise zum Antrag

zu Feld (12)

Mit dem Antrag auf Änderung der Produktspezifikation einer eingetragenen geografischen Angabe/Ursprungsbezeichnung ist gemäß §§ 2 Abs. 1, 3 Abs. 1 Patentkostengesetz folgende Gebühr zu entrichten:

200 €	Gebührennummer 336 250

Bei der Zahlung geben Sie bitte an:

- den Verwendungszweck (o.g. Gebührennummer)

- das Aktenzeichen (nationales Aktenzeichen; EG-/EU-Nummer).

Solange die Gebühr nicht oder nicht vollständig entrichtet ist, erfolgt keine Bearbeitung des Antrags.

Wird die Gebühr nicht innerhalb von 3 Monaten nach der Einreichung des Antrages gezahlt, so gilt der Antrag als zurückgenommen (§ 6 Patentkostengesetz).

Wenn Sie dem DPMA bereits ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat für mehrmalige Zahlungen erteilt haben, füllen Sie bitte das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) aus.

Haben Sie dem DPMA noch kein SEPA-Basis-Lastschriftmandat erteilt, können Sie ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat (als Einzel- oder Mehrfachmandat) erteilen, indem Sie das Formular A 9530 ausfüllen und das ausgefüllte Original an das DPMA übersenden. Ergänzend muss auch das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) ausgefüllt werden. Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Telefax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt. Geht das Original des SEPA-Mandats nicht innerhalb der Monatsfrist ein, so gilt der Tag des Eingangs des Originals als Zahlungstag.

Weitere Einzelheiten zur Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschriftverfahren können Sie dem „Merkblatt über die Nutzung der Verfahren der SEPA-Zahlungsinstrumente“ entnehmen.