Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Amtliches Aktenzeichen (sofern bekannt)	Zustimmungserklärung des Designinhabers zur Eintragung	4
(1)	Angaben zu dem/den eingetragenen Design/s	eines Rechtsübergangs (§ 28 DPMAV)
einer Verpfändung (§ 29 DPMAV)
Mehrere Designnummern – siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)	eines sonstigen dinglichen Rechts (§ 29 DPMAV)
(2)	Designinhaber	Vertreter des Designinhabers (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister	Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)	Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen
(3)	Rechtsnachfolger/dinglich Berechtigter	Vertreter des Rechtsnachfolgers/dinglich Berechtigten (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister	Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)	Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen

(4)	Das Recht an dem eingetragenen Design
wurde übertragen (§ 28 DPMAV)
wurde verpfändet (§ 29 DPMAV)
ist Gegenstand eines sonstigen dinglichen Rechts (§ 29 DPMAV), nämlich
zugunsten des in Feld (3) genannten Berechtigten. Hiermit wird die Zustimmung zur Eintragung der Rechtsnachfolge/der Verpfändung/des sonstigen dinglichen Rechts erklärt.
(5)	Anlagen
Liste der Designnummern der betroffenen eingetragenen Designs (sofern nicht in Feld (1) ausgeführt)
(6)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel (Designinhaber oder dessen Vertreter)
Funktion/en der/des Unterzeichner/s