Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Amtliches Aktenzeichen (sofern bekannt)	Antrag auf Eintragung	4
einer Verpfändung (§ 29 DPMAV)
eines sonstigen dinglichen Rechts (§ 29 DPMAV)
(1)	Angaben zu dem/den eingetragenen Design/s
einer Maßnahme der Zwangsvoll-streckung (§ 30 Abs. 1 DPMAV)
Mehrere Designnummern – siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)	eines Insolvenzverfahrens (§ 30 Abs. 2 DPMAV)
(2)	Designinhaber	Vertreter des Designinhabers (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister	Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)	Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen
(3)	Insolvenzverwalter	Vertreter des Insolvenzverwalters (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname / Bezeichnung	Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer (kein Postfach)	Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen

(4)	Dinglich Berechtigter	Vertreter des dinglich Berechtigten/ Gläubigers (Rechts- oder Patentanwalt)
Gläubiger im Zwangsvollstreckungsverfahren
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister	Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)	Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen
(5)	Gemeinsamer Antrag des Designinhabers und des Inhabers des dinglichen Rechts
(6)	Anlagen
Liste der Designnummern der betroffenen eingetragenen Designs (sofern nicht in Feld (1) ausgeführt)
Vollmacht
Zustimmungserklärung des Designinhabers (bitte Formblatt R 5744 benutzen)
Nachweise: z. B. Pfändungsbeschluss mit Zustellungsnachweis
(7)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel (eingetragener Designinhaber oder sein Vertreter)	Datum	Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel (dinglich Berechtigter/Gläubiger oder sein Vertreter bzw. Insolvenzverwalter oder sein Vertreter)
Funktion der/des Unterzeichner/s	Funktion der/des Unterzeichner/s