Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Berichtigung des Designregisters und von Veröffentlichungen (§ 26 DPMAV)	4
Amtliches Aktenzeichen (sofern bekannt)
(1)	Angaben zu dem/den eingetragenen Design/s
Designnummer
Mehrere Designnummern – siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)
(2)	Designinhaber
Name, Vorname oder Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
(3)	Vertreter des Designinhabers (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
(4)	Kontaktdaten
Telefonnummer des Designinhabers/Vertreters	Geschäftszeichen des Designinhabers/Vertreters
Telefaxnummer des Designinhabers/Vertreters	E-Mail-Adresse des Designinhabers/Vertreters

(5)	Bezeichnung des Fehlers, der berichtigt werden soll
(6)	Einzutragende Berichtigung
(7)	Anlagen
Liste der Designnummern der von der Berichtigung betroffenen eingetragenen Designs (sofern nicht in Feld (1) aufgeführt)
(8)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) Designinhaber/Vertreter ggf. Firmenstempel
Funktion/en der/des Unterzeichner/s