Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Entwerferbenennung (§ 10 DesignG i. V. m. § 6 Absatz 5 DesignV)	4
Amtliches Aktenzeichen (sofern bekannt)
(1)	Anmelder/Designinhaber
Name, Vorname/Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer	E-Mail-Adresse
(2)	Vertreter des Anmelders/Designinhabers (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer	E-Mail-Adresse
(3)	Entwerfer und Design/s
1. Entwerfer: Name, Vorname (nur Einzelperson/en, keine Firma)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Design/s lfd. Nr. (lt. Anmeldung) oder Designnummer/n (lt. Registereintrag)

2. Entwerfer: Name, Vorname (nur Einzelperson/en, keine Firma)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Design/s lfd. Nr. (lt. Anmeldung) oder Designnummer/n (lt. Registereintrag)
3. Entwerfer: Name, Vorname (nur Einzelperson/en, keine Firma)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Design/s lfd. Nr. (lt. Anmeldung) oder Designnummer/n (lt. Registereintrag)
(4)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel (Designanmelder bzw. eingetragener Designinhaber oder sein Vertreter)
Funktion/en der/des Unterzeichner/s