Angaben zum Verwendungs-zweck des Mandats
mit der Mandatsreferenznummer:	Kontaktdaten:
ZUEV8205	Mandatgeber:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
(1)	Das Mandat soll für folgende Verfahren verwendet werden:
Amtliches Aktenzeichen:	Gebührennummer	Betrag in €	Erläuterungen
Sofern Sie mehrere Aktenzeichen angeben möchten, beachten Sie bitte unsere Hinweise zu Sammel-Zahlungen unter www.dpma.de
Internes Aktenzeichen:	Gesamtbetrag:	In dieser Spalte können Sie den Zweck der Zahlung näher erläutern, falls die Gebührennummer nicht bekannt ist.
Name des Schutzrechtsinhabers:
Im mehrseitigen Verfahren (Einspruch, Widerspruch, Löschung) Amtliches Aktenzeichen des angegriffenen Schutzrechts:
(2)	Verwendung für zukünftige Zahlungen (Dauereinzug)
Das Mandat soll bis auf Widerruf auch für zukünftig zu zahlende Gebühren und Auslagen für das oben unter (1) genannte amtliche Aktenzeichen bzw. die in der beigefügten Sammel-Liste genannten Aktenzeichen verwendet werden (Achtung! Nur möglich, wenn im SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Formular A 9530) im Feld S12-5 „Mehrmalige Zahlungen“ angekreuzt wurde).
(3)	Änderungsmitteilungen
Die Zahlungen zu folgenden amtlichen Aktenzeichen sollen nicht mehr über das Mandat eingezogen werden:
Aktenzeichen:
1.	3.
2.	4.
Das Mandat mit der o. g. Mandatsreferenznummer wird vollständig widerrufen.
Sonstiges:
Ort, Datum	Unterschrift