Zusatzerklärung von natürlichen Personen für Anträge/Anmeldungen
und Einreichungen aufgrund des 14. Sanktionspakets gegen Russland
i.S. des Art. 5s Abs. 1 VO (EU) 833/2014

Als natürliche Person, die ein Schutzrecht beim Deutschen Patent- und Markenamt anmeldet, müssen Sie zwingend diesen Vordruck ausgefüllt dem Deutschen Patent- und Markenamt vorlegen, siehe Mitteilung der Präsidentin Nr. 1/24. Bei Anmeldergemeinschaften gilt dies für jede Person.

Ohne das Vorliegen der Zusatzerklärung wird das Deutsche Patent- und Markenamt Ihre Schutzrechtsanmeldung(en) nicht bearbeiten.

Amtliches Aktenzeichen (wenn bereits bekannt)

Angaben zur Person und zum Wohnsitz:

Name, Vorname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Staat (nur bei ausländischen Adressen)

Erklärung:

Ich bin russische/r Staatsangehörige/r.	Nein	Ja (Zusatzfragen ausfüllen!)
Ich habe meinen Wohnsitz in Russland.	Nein	Ja (Zusatzfragen ausfüllen!)

Zusatzfragen, wenn Sie eine der vorherigen Fragen mit „Ja“ beantwortet haben:

Ich bin Staatsangehörige/er eines Mitgliedstaats der Europäischen Union, eines dem Europäischen Wirtschaftsraum angehörenden Landes oder der Schweiz.	Ja	Nein
Ich habe eine befristete oder unbefristete Aufenthaltserlaubnis in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem dem Europäischen Wirtschaftsraum angehörenden Land oder der Schweiz.	Ja	Nein
Im Falle einer befristeten Aufenthaltserlaubnis tragen Sie bitte hier das Fristende ein:
Auf Nachfrage des Deutschen Patent- und Markenamts bin ich verpflichtet, Nachweise zu den gemachten Angaben beizubringen. Während laufender und künftiger Registrierungsverfahren bin ich verpflichtet, Änderungen der obigen Angaben dem Deutschen Patent- und Markenamt unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen.
Ort, Datum	Unterschrift
gegebenenfalls Funktion

Zutreffendes bitte ankreuzen

Mitgliedstaaten sind Belgien, Bulgarien, Tschechien, Dänemark, Deutschland, Estland, Irland, Griechenland, Spanien, Frankreich, Kroatien, Italien, Zypern, Lettland, Litauen, Luxemburg, Ungarn, Malta, Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Slowenien, Slowakei, Finnland und Schweden.

Der Europäische Wirtschaftsraum (EWR) umfasst die 27 EU-Mitgliedstaaten und die drei Mitgliedstaaten der Europäischen Freihandelsassoziation (EFTA) (Island, Liechtenstein und Norwegen)