Name, Vorname	Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
Beruf/Amtsbezeichnung	Telefon
An das Deutsche Patent- und Markenamt Dienststelle Jena Designabteilung 07738 Jena	Bitte reichen Sie den Antrag innerhalb von drei Monaten nach Terminende ein, da der Anspruch sonst erlischt
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen
zu Aktenzeichen:
Antrag auf Entschädigung als Zeuge/Zeugin nach dem Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG)
Anlagen: 1 Ladung	1 Verdienstausfallbescheinigung (A 9192)	Sonstige:
Bitte fügen Sie Kopien der Nachweise für die Angaben unter 1. bis 4. bei.
Zu dem auf beiliegender Ladung angegebenen Termin bin ich um	Uhr erschienen und um	Uhr entlassen worden.
Ich beantrage Anweisung der mir zustehenden Entschädigung. Hierzu gebe ich an:
wird vom DPMA ausgefüllt
1. Anreise vom Wohnort/Aufenthaltsort nach Jena	Datum	Abfahrt um Uhr	Ankunft um Uhr	Euro	Cent	Bemerkungen
Rückreise von Jena zum Wohnort/ Aufenthaltsort	Datum	Abfahrt um Uhr	Ankunft um Uhr
Ich habe Verdienstausfall entsprechend beiliegender Bescheinigung:	Stunden à	EUR
Ich habe keinen Verdienstausfall,	jedoch muss ich die versäumte Arbeitszeit von	Stunden in meiner
Freizeit nachholen, was ich ausdrücklich versichere;
aber ich habe einen sonstigen Nachteil erlitten (Begründung hierzu unter 4.)
Ich bin selbständig und verdiene monatlich	durchschnittlich EUR brutto.
Ich bin nicht erwerbstätig, führe aber einen eigenen Haushalt für drei oder mehr Personen.
Ich bin teilzeitbeschäftigt und führe daneben einen eigenen Haushalt für drei oder mehr Personen. Der auf der
Ladung angegebene Termin lag außerhalb meiner regelmäßigen Arbeitszeit
2. Fahrt mit	eigenem PKW:	km insgesamt.
Bahn:	Klasse	=	EUR
Straßenbahn:	EUR	Bus:	EUR	Taxi:	EUR	(Notwendigkeit unter 4. erläutern)
3. An Verzehr- bzw. Übernachtungskosten sind mir laut beiliegenden Belegen entstanden:	EUR
4. Weitere Aufwendungen, z.B. Kosten für notwendige Vertretungen und notwendige Begleitpersonen bzw. Erläuterungen
(ggf. durch Belege nachweisen):
Ich habe	keinen	einen Zuschuss oder Gutschein für Fahrtkosten erhalten. Dieser betrug	EUR.
Sachlich und rechnerisch richtig
Ich bitte um Überweisung	IBAN:	BIC:
Jena, den
Ich erkläre, dass die obigen Angaben richtig und vollständig sind.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 "Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen". Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Unterschrift des Sachbearbeiters
Datum	Unterschrift