An das Deutsche Patent- und Markenamt 80297 München
Antragsteller: (Name und Anschrift des beigeordneten Vertreters, Bankverbindung)	Verfahrenskostenhilfe Berechnung der Vergütung für beigeordnete Anwälte
Aktenzeichen
Die Beiordnung erfolgte für den
Anmelder/Inhaber	Einsprechenden
Antragsteller	Antragsgegner
in GebrM-Löschungsverfahren
in Topographie-Löschungsverfahren
in Design-Nichtigkeitsverfahren
Ort, Datum
Ich bitte um Erstattung der unten genannten Gebühren und Auslagen nach dem VertrGebErstG1) im Verfahren
zur Erteilung eines Patents.	über einen Einspruch gegen ein Patent.	wegen Beschränkung eines Patents.
zur Eintragung	wegen Löschung	eines Gebrauchsmusters.	einer Topographie.
zur Eintragung eines Designs.	wegen Nichtigkeit eines eingetragenen Designs.
Die Vergütung wurde nach § 12 VertrGebErstG berechnet.
Ich versichere, dass die Auslagen (gem. § 46 RVG2)) unter Nr. 5 während meiner Beiordnung entstanden sind.
Vorschüsse aus der Staatskasse (§ 47 RVG) habe ich
nicht erhalten	in Höhe von	EUR erhalten
Vorschüsse und sonst. Zahlungen3) (§ 58 RVG) habe ich
nicht erhalten	in Höhe von	EUR erhalten

1.	Patentsachen
a)	Anmeldung eines Patents oder im Verfahren nach § 42 PatG 13/10 gem. § 3 Nr. 1 VertrGebErstG	EUR
b)	Prüfungsverfahren 7/10 gem. § 3 Nr. 2 VertrGebErstG	EUR
c)	EUR
d)	EUR
2.	Gebrauchsmustersachen
a)	Eintragungsverfahren 10/10 gem. § 4 Nr. 1 VertrGebErstG	EUR
b)	EUR
3.	Topographieschutzsachen
EUR
4.	Designsachen
EUR
5.	Auslagen
EUR
6.	Umsatzsteuer	EUR
Summe	EUR
abzüglich empfangene und anzurechnende Zahlungen	EUR
Betrag	EUR
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 "Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen". Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Unterschrift des beigeordneten Vertreters

1)	Gesetz über die Erstattung von Gebühren der beigeordneten Vertretung in Patent-, Gebrauchsmuster-, Marken-, Design-, Topographieschutz- und Sortenschutzsachen (Vertretungsgebühren-Erstattungsgesetz - VertrGebErstG) vom 7. Juli 2021
(BGBl. I, S. 2363, 2432)

2)	Rechtsanwaltsvergütungsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 15. März 2022 (BGBl. I S. 610), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 21. Dezember 2022 (BGBl. I S. 2817; 2023 I Nr. 63) geändert worden ist.

3)	Angabe aller Zahlungen des vertretenen Beteiligten oder eines Dritten, und zwar auch dann, wenn diese Zahlungen nicht anzurechnen sind; die Nichtanrechnung ist kurz zu begründen.