Antrag auf Erteilung eines Prioritätsbelegs oder einer sonstigen Bescheinigung/Beglaubigung
Antragsteller/Vertreter:
Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Name, Kanzlei, Firma
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Ihr Zeichen:
Datum	Antwort auf Mitteilung/Bescheid vom:
Aktenzeichen (nur 1 Aktenzeichen):
Anmelder/Schutzrechtsinhaber:
Der Antrag wird gestellt im Namen und im Auftrag von:	Anmelder/Schutzrechtsinhaber
(Name bzw. Firma)
Es wird beantragt (mindestens eine Angabe):	Übersendung an:
Prioritätsbeleg/e;	Anzahl:	siehe Antragsteller
Apostille für (Länderangabe):	folgende Adresse:
Bescheinigung:	Offenlegungsschriften
Patentschriften
Sonstiges:
Umschreibung:	Gebühren:
Bestätigung erhalten	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Vordruck A 9530)
beantragt (noch keine Bestätigung)	liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen).
Hier: Leitaktenzeichen	ist beigefügt.
Anlage:	Angaben zum Verwendungszweck (Vordruck A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt.
(nur Designverfahren, siehe Mitteilung Nr. 5/11 der Präsidentin des Deutschen Patent- und Markenamts vom 28. April 2011; BlPMZ 2011, 177 sowie Mitteilung Nr. 4/15 der Präsidentin des Deutschen Patent- und Markenamts vom 22. Dezember 2014; BlPMZ 2015, 2, 3)
Exemplare der Anmeldungsunterlagen; Anzahl:
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 "Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen". Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Unterschrift, Ang.-AV
Name in Druckbuchstaben
Funktion des/der Unterzeichnenden